חולי פרקינסון רבים שמגיעים אלי מתלוננים על קשיים בסיבובים והתגברות תופעת הקיפאון בהליכה (Freezing of gait) במהלך הסיבוב, אשר לעתים גם מובילה לנפילה. בבדיקת סיבובים במקום ותוך כדי הליכה, שאני נוהג לערוך כחלק מהערכה הכוללת של שיווי המשקל של החולה, אני בוחן את אופן ביצוע הסיבוב לשני הצדדים, במהירויות שונות, בקוטר סיבוב שונה, בסלאלומים/שמיניות, בין מכשולים שונים, בהליכה על משטחים שונים, תוך ביצוע מטלה קוגניטיבית נוספת (מטלה כפולה) ועוד. התנהגות החולה בעת סיבובים לשני הצדדים תורמת מאוד בבחירת מטרות הטיפול ואמצעי הטיפול אשר יסייעו לחולה להסתובב בקלות יותר ויפחיתו את ה-freezing בעת הסיבוב ואת הסיכון לנפילות.
במהלך סיבובים ימינה ושמאלה הרגליים שלנו מתנהגות באופן שונה - הרגל הפנימית לכיוון הסיבוב מבצעת צעד קטן יותר ואיטי יותר בעוד הזמן שאנחנו עומדים עליה גדל, ואילו הרגל החיצונית לסיבוב ממשיכה לנוע בתנועה המתמשכת של הסיבוב וזמן העמידה עליה פוחת. בדומה לסיבובים, גם מחלת פרקינסון מתנהגת באופן אסימטרי, התופעות המוטוריות מתחילות בצד אחד של הגוף, וייתכן ואסימטריה זו תורמת עם הזמן להעדפה של כיוון הסיבוב אצל בחולים. חולים רבים מרגישים בטוחים יותר להסתובב דרך הצד הלא הפגוע, וכך שומרים את הרגל הפגועה יותר בצד החיצוני של הסיבוב ומעבירים אליה פחות משקל. ייתכן וסיבוב דרך הצד הפגוע, אשר מתאפיין בצעדים קטנים יותר של הרגל הפנימית, תורם לקשיים רבים יותר בסיבוב ומגביר אירועים של freezing.
החוקרות פרופ' Alice Nieuwboer, ד"ר Sarah Vercruysse ועמיתיהן מאוניברסיטת לוון בבלגיה הראו במחקריהם מ-2007 ו-2011 כי freezing אצל חולי פרקינסון יכול להיות מושפע מהצד הפגוע, מכיוון שקיפאון בהליכה וקיפאון של הגפה העליונה התחילו בשכיחות גבוהה יותר בצד הפגוע. במחקר שפרסמו במגזין Neuroscience בשנת 2012 רצו החוקרים לבחון את השפעת הצד הפגוע על סיבובים ו-freezing על ידי השוואה בין סיבוב לכיוון הצד הפגוע לבין סיבוב הלא פגוע. בחלק הראשון של המחקר, 13 חולי פרקינסון עם קיפאון בהליכה ו-13 חולים ללא קיפאון הלכו לאורך מסלול של 5 מטרים כשבסופו ביצעו סיבוב של 180 מעלות או סיבוב של 360 מעלות במהלך המסלול. בחלק השני של המחקר 16 חולי פרקינסון עם קיפאון בהליכה ו-14 ללא קיפאון בצעו סבוב של 180 מעלות בשילוב של cueing שמיעתי של מטרונום, בקצב נמוך ב-10% מהקצב ההליכה המועדף שלהם. כל סיבוב נבדק גם לצד ימין וגם לשמאל, 3 פעמים לכל מצב.
התוצאות הראו שכיוון הסיבוב השפיע על קצב ההליכה, אך לא על ה-freezing. קצב ההליכה היה גבוה יותר בעת הסיבוב לצד הפגוע, אולם לא הופיעו יותר מקרים של freezing בסיבוב לצד הפגוע מאשר לצד הלא פגוע. עם זאת, אם מחלקים את הסיבוב לחלק פנימי, כלומר תחילת הסיבוב, וחלק חיצוני, freezing הופיע יותר (64.9%) בחלק הפנימי של הסיבוב. השימוש ב-cueing שמיעתי הפחית את ה-freezing אצל החולים, ללא תלות בכיוון אליו הסתובבו החולים. מעניין לשים לב גם לסוג ה-cueing בו השתמשו החוקרים במחקר זה. להבדיל מרמזים שמיעתיים מוכרים באמצעות מטרונום הנתנים באופן שווה לצעדים בשתי הרגליים, במחקר זה ניתן הרמז לכל stride, לרגל ימין או לשמאל. הנבדקים הונחו לסנכרן את שלב תחילת הדריכה (Initial contact) של כף רגל ימין או שמאל לפי הקצב של המטרונום.
תוצאות המחקר מראות ש-freezing מתגבר כשצריך לבצע צעד יעיל בעת שינוי בדפוס ההליכה. השלב הראשוני של שינוי הכיוון בסיבוב קשה יותר לחולים, ואילו עם התקדמות הסיבוב התנועה זורמת יותר ומתמשכת ופחות קופאים. השפעת ה-cueing על הסיבוב מעלה שאלה מעניינת מאוד - האם תרגול חוזר של סיבובים בשילוב cueing יכול להפחית לבסוף את התלות ב-cueing אצל החולים ולהקל על הסיבובים? מחקרי עבר הראו שתרגול באמצעות cueing שמיעתי שיפר את ההליכה ללא cueing והפחית freezing גם 4 שבועות לאחר האימון. מצד שני, קיימות עדויות בספרות שלמידה מרומזת לקויה בחולים עם freezing והירידה הקוגניטיבית אשר לעתים נצפית בתת-קבוצה זו יכולה לעכב את הלמידה המוטורית. לכן, קשה להעריך האם תרגול חוזר רק עם cueing יוביל להפחתה ב-freezing בסיבובים במהלך ההליכה.
אימון סיבובים חשוב מאוד בטיפול בחולי פרקינסון. בשל הסכנה האפשרית בסיבוב, בעיקר לצד הפגוע ובחלק הפנימי של הסיבוב, האימון שם דגש על חשיבות העברת המשקל אל הרגל הפנימית והיציבות על הרגל הפנימית בסיבוב בכדי לאפשר את הצעד היעיל ברגל החיצונית. תרגול בעזרת רמזים חיצוניים יכול לעזור להפחית freezing בחולים הסובלים מהתופעה, אולם רמזים ראייתיים ושמיעתיים, לא זמינים תמיד בחיי היומיום וחולים נוהגים להשתמש יותר באסטרטגיות קוגניטיביות מאשר ברמזים חיצוניים כדי לנטרל את תופעת הקיפאון בהליכה. לכן, חשוב לי תמיד לבחון אצל החולים האם תרגול חוזר באמצעות רמזים יעיל ותורם לשיפור לאורך זמן, ולצייד את החולים בכלים קוגניטיביים יישומיים למניעת התופעה בחיי היומיום.
למחקר המלא:
